阿片受体拮抗剂
受邀专家徐红萌教授
河北医科大学第四医院麻醉科主任
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除了拮抗阿片类药物过量引起的呼吸抑制之外，阿片受体拮抗剂还有哪些治疗作用？是否有相应的指南及共识推荐？
徐红萌教授：阿片受体拮抗剂主要用于预防和治疗阿片类药物引起的相关副作用。
正如药品说明书中所述，阿片受体拮抗剂可以用于完全或部分逆转阿片类物质效应，包括由天然的或合成的阿片类物质引起的呼吸抑制。目前，在临床麻醉中，阿片受体拮抗剂主要用于拮抗术后阿片类药物引起的呼吸抑制。但是，阿片受体拮抗剂作用不限于此，其还可用于术后恶心呕吐、瘙痒等其他副作用的预防和治疗。
在2019年发表的《国际小儿麻醉专家共识》中，提及了新型阿片受体拮抗剂纳美芬可以用于预防和治疗阿片类药物引起的副作用，这也引起了国内外学者的广泛关注。
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对于围术期应用“小剂量阿片受体拮抗剂+阿片类药物”的新思路，如何评价其可行性？
徐红萌教授：这样的新思路理论上是可行的，且国内外均有相关研究发表，但是若要全面推广，还需要有成熟的临床经验及大样本的研究作为证据支撑。
术后恶心呕吐是阿片类药物的并发症之一，虽然使用止吐药进行预防和治疗，但有些患者效果并不明显。国内外均有研究证实，麻醉前或手术结束时给予小剂量阿片受体拮抗剂，可以降低患者术后恶心呕吐的发生率，从而保证术后镇痛质量，改善患者预后。
因此，这样的新思路理论上是可行的，但是若要全面推广，还需要有成熟的临床经验及大样本的研究作为证据支撑。
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对于“激动剂不能与拮抗剂合用”的理论规范，您有何看法？药物合用是否会拮抗原有的镇痛作用？
徐红萌教授：这两类药物联合使用是大家都非常关心的问题，目前基础研究的结果提示，小剂量阿片受体拮抗剂与阿片受体激动剂合用反而增加阿片类药物原有的镇痛作用。
药物剂量与其作用紧密相关。不同剂量的阿片受体拮抗剂与激动剂合用，可能会产生不同的效果，因此，我们必须在一定范围内的药物剂量基础上谈“合用”问题。
一些基础研究的结果提示，使用小剂量阿片受体拮抗剂不仅减少阿片类药物副作用，而且可增加其原有的镇痛作用。这样的研究结果在一定程度上证明，“激动剂与拮抗剂合用”在一定的剂量范围内是成立的。
目前得出“激动剂与拮抗剂可以配伍使用”的结论尚早，临床上还需要不断地进行研究和论证，从而提供更多确切的临床依据，过早推行该用药理念只会受到药理学领域的相关质疑。
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虽然已经有部分对小剂量阿片受体拮抗剂的剂量探索，但局限于术式、麻醉方式、个体差异等，结果不具有普适性。您对具体的使用剂量、给药时机和临床用法有哪些看法和建议？
徐红萌教授：今后我们需要做更多的临床研究，确定具体的“小剂量”范围。
具体使用剂量
部分专家推荐使用时进行剂量滴定，保证个体化用药。大量研究推荐0.5μg/kg的给药剂量，而0.25μg/kg则为最低有效剂量，个体化给药剂量有待后续研究。
给药时机
尽管目前推荐诱导期给药，但有研究证实，诱导期用药并不能减少重症监护病房（ICU）中阿片类药物的副作用，并推荐手术结束前10~30分钟给予小剂量阿片受体拮抗剂效果更好。因此最佳给药时机仍需临床探索。
临床用法和研究方向
目前不建议小剂量阿片受体拮抗剂和阿片受体激动剂同时泵注使用。小剂量阿片受体拮抗剂可单次用于预防和治疗阿片类药物副作用。用药剂量、用药时机以及是否可以根据症状重复给药，还有待临床验证。
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