护士是患者病情观察的“前哨兵”，在及早发现患者病情变化、及时准确处置、有效保障患者安全等方面发挥着无可替代的作用。在临床护理工作中，有大量因为护士细致观察、准确评判与及时处置，确保了患者安全的优秀案例。这些案例，既是护理专业价值最真实的体现，更是护理工作实践为我们积累的一笔宝贵财富。那么，该如何用好这笔财富，让更多护士成为优秀的“前哨兵”呢？
让观察与思考成为习惯
为引导护理人员对临床有价值病案的观察、总结与凝练，并促进全员共享，医院护理系统自2010年起建立并实施护理观察典型案例上报与分享机制。护理人员依据“收集整理→上报→评价→分享”的流程，对日常工作中亲历的、有代表性的案例实时总结，对案例观察、处置的重点、技巧及经验、教训等进行细致分析，形成典型案例报告并上报护理部。护理部每年度组织“临床护理观察典型案例分享会”，护理人员以此为平台对各自的案例进行现场展示与分享，由专家评选出优秀案例，予以表彰，并在全院范围内分享。
这一机制的建立与运行，有效激发了护理人员在临床工作中主动发现、思考与总结分析问题的积极性，强化了护理人员的病情观察与思考分析意识和能力，更是在护理团队中营造了良好的成果共享文化氛围，引导护士更加重视患者病情观察、关注护理细节。
请医生帮忙拔高儿
临床患者疾病表现千差万别，即使相同的临床表现，对于不同患者的处置也不尽相同，因此准确进行患者病情观察与分析、处置，极为考验护士的功底。护理人员不但要具备扎实而全面的理论基础，更要具备敏锐而缜密的思维能力和果敢准确的判断能力。
为促进护理人员的病情观察与分析处置能力，实现质的提升，在典型案例上报与分享的基础上，护理部于2012年启动了“勤观善思，睿智护理——护理观察月”活动，每年6月～7月的“观察月”期间，围绕病情观察主题组织开展专题培训、沙龙及案例分享等系列活动。
护理部组织专家在优秀案例中进一步甄选出最具代表性和分享价值的案例，邀请相关专业权威医疗专家担任点评嘉宾。护士作为案例观察者，围绕案例的观察评估、思考分析、判断处置及启示体会等，逐一解析与分享，医疗专家则从更加广阔和深入的专业视角，对案例进行剖析与点评，医疗专家、案例观察者与现场听众实时互动、共同探讨。这一举措大大拓展了护士的专业思维与视野，对病情观察的理解由“点”到“面”。同时，医疗专家将护士的观察、思考与医生专业视角下的分析有效融合，使护理人员对自身专业定位与专业价值有了更加清晰的认知。
案例分享
观察护士：张利粉推翻家属的“证词”
患者因“头晕乏力1小时”就诊，分诊护士将患者分入神经内科诊室。神经内科医生给予查体，并行颅脑CT检查。1小时后，患者神志呈嗜睡状，经检查初步诊断为“头晕待查”，遵医嘱继续观察。
又过了15分钟，护士发现患者呈浅昏迷状态，瞳孔较前缩小，立即通知医生，同时询问患者家属有否误服镇静类药物的可能。5位家属一致否认，称患者为医务人员，不会误服，遵医嘱继续观察。
10分钟后，护士再次观察患者瞳孔，约1毫米，对光反射迟钝，于是再次仔细询问病史。家属述患者为精神病医院医生，因工作原因常年自备镇静药物，但不相信其会误服。询问患者，自述服用地西泮20片，遂明确诊断为地西泮药物中毒，将患者转入中毒科治疗，5天后好转出院，患者及家属表示非常感谢。
总结分析：
该患者有高血压病史， 意识障碍、瞳孔由正常到缩小等临床表现，易与急性脑血管疾病相混淆。但观察中发现患者对光反射灵敏，而患者常年自备镇静类药物，且需长年口服降压药物，相关症状符合镇静类药物中毒的表现，因此考虑误服镇静类药物致中毒的可能。
作为护理人员，一定要将患者病情观察作为工作重中之重，关注异常情况及特殊细节，从细微之处发现问题，真正成为医生的“左膀右臂”。平时要注重与患者及家属的沟通交流，并对患者及家属提供的信息进行评估、鉴别、判断，不要因为家属或患者的否认，轻易放弃应该思考的问题。同时要加强专业学习，提高对疾病观察、评估与判断能力，体现护理的专业价值。
观察护士：朱美良发现呛咳的“元凶”
患者以“肝占位”收入院，在全麻下行“肝癌切除术”，手术顺利。术后第3日与患者沟通时发现患者声音嘶哑、无力，患者自诉喉部疼痛，且咳嗽难忍。遵医嘱，午间护士给予患者口服药液时，观察到患者吞咽少量药液便呛咳不止。
责任护士带着疑问与患者进一步沟通，患者自诉感觉咽喉部有异物，甚至害怕吃饭、喝水及说话。此时护士联想到一位因术中插管损伤环杓关节导致术后不能吃饭、说话的患者，难道该患者也是如此？护士立即将此想法汇报主管医生。经电子喉镜检查显示：左侧声带麻痹，环杓关节脱位。请耳鼻喉科医生会诊后，确诊患者为“环杓关节脱位”，给予患者心理安慰，指导其少说话，饮水进食时小口慢咽。3日后患者转往耳鼻喉科继续治疗。
总结分析：
环杓关节脱位在临床上较少见，发生率为1‰。临床常与留置胃管或气管插管等引起的喉部应激性刺激相混淆，因此不易观察。环杓关节脱位严重影响患者进食、交流，使患者最基本的生理需要得不到满足，因此早诊断、早治疗尤为重要。
护士在临床工作中，应勤于观察，不忽视患者的一言一行、一举一动，有时患者不经意的一句话、一个动作，就可能为我们带来启示，或提示病情有潜在隐患或风险。护士对患者进行病情观察与分析过程中，切忌“就症论症”，而是要落实对患者的整体护理、实施全面评估，方能在患者出现病情变化时做出及时、准确评判。
作者单位：山东省立医院护理部
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